A táppénz ellátásban több módosítás történik 2011-ben: felére csökkent a táppénz maximális összege, megszűnik a passzív táppénz, soron kívüli ellátásban részesülnek a keresőképtelenek, a táppénzzel való visszaéléséhez asszisztáló orvosnak is vállalnia kell a következményeket, elektronikus benyújtást ösztönöz a kormány és 2012-től szigorúan büntethető lesz a táppénzcsalás.

Mint ismert, a kormány a Széll Kálmán Tervben vállalta, hogy minden rosszul működő területet áttekint, ahol ésszerűbben, okosabban lehetne megszervezni a közfeladatok ellátását. Ez a törekvés számos intézkedésben visszaköszön a 98%-os végkielégíti különadótól, a korrupció intézkedéseken át a szociális támogatásokkal, a társadalombiztosítási ellátásokkal, köztük a táppénzzel való visszaélés kiszorításáig. A kormány üzenete nyilvánvaló, nem elfogadható, hogy közpénzek kárára éljen bárki vissza az ilyen jellegű ellátásokkal, juttatásokkal.

A táppénzcsalások a folyamatos szigorításoknak köszönhetően csökkennek, a mostani szigorítások is várhatóan hamar eredményt hoz. Még 1996-ban több mint 45 millió napot töltöttek a magyarok táppénzes állományban, ez 2010-re 28 millió napra csökkent. Ugyanígy csökkent a keresőképtelen állományban töltött átlagos idő is 26-ról 17 napra. Tavaly kb. egymillió táppénzes esetet adminisztráltak.

A táppénzcsalásokat az OEP is igyekszik felderíteni, ellenőrzést indíthat hivatalból, munkáltatói vagy bejelentés alapján is. Az egészségbiztosító hivatalból köteles felülvizsgálni minden olyan keresőképtelenséget, melynek időtartama 30 napnál hosszabb. 2009-ben az ellenőrző főorvosok közel 1 millió ellenőrzött esetből több mint 41 ezer esetben szüntettek meg keresőképtelen állományt.

Május 1-jétől felére csökkent a táppénzplafon

Május 1-jén léptek életbe az új táppénzszabályok. Március 16-án fogadta el az Országgyűlés a táppénzszabályok változását, szigorítását. Az intézkedés célja, hogy a közpénzekkel való visszaélés lehetőségét a minimálisra csökkentse, azaz a táppénzt jogtalanul és alapos indok nélkül felvevő „potyautasok” számára az eddiginél szigorúbb korlátokat állítson fel. A táppénz legmagasabb összege májustól megfeleződik, napi legfeljebb 5200 forint vehető fel az új táppénzes esetek tekintetében. Kedvező változás a munkáltatók számára, hogy a veszélyeztetett terhes nőknek a keresőképtelenség idejére járó ellátását már az első 15 napban is döntő részben az Egészségbiztosítási Alap finanszírozza, Így az alacsonyabb keresetű nők nettó juttatása növekszik.

Mennyi a táppénz maximális összege?

Napi legfeljebb 5200 forint. A szigorítás lényege, hogy a „táppénzplafon”, vagyis a táppénz legmagasabb összege a minimálbér négyszereséről (napi 10.400 forint) a minimálbér kétszeresére (napi 5.200 forint) csökken. Az intézkedés csak a havi bruttó 260 ezer Ft-nál magasabb keresetű munkavállalókat érinti kedvezőtlenül (vagyis pont azt a réteget, aki egyébként az adóváltozások általános nyertese).

Az intézkedés előnyös a munkáltatók számára, mivel a felső fizetési határ csökkentése – a korábbi statisztikai adatok alapján – visszafogja az indokolatlanul táppénzbe vonuló munkavállalók számát.

A szigorítástól a kormány intézkedések az Egészségbiztosítási Alap egyenlegének javulását várja, így járulva hozzá az államháztartás egészének fenntarthatóságához. Így a törvénymódosítás a magyar államadósság csökkentését megcélzó Széll Kálmán Tervhez is szorosan kapcsolódik. Az állam 2010-ben közel 80 milliárd forintot költött táppénzek kifizetésére.

Miként érinti az új szabályozás a veszélyeztetett terheseket?

Veszélyeztetett terhesek után járulékmentes táppénz. A törvénymódosítás előnyt biztosít azonban a veszélyeztetett terhes nőknek, akik a keresőképtelenségük első napjától járulékmentes táppénzt kapnak. Számukra a szabályváltozás - fizetésük felsőhatárától függően - tehát kifejezetten előnyös lehet, mivel eddig legfeljebb 15 munkanapig tartó betegszabadság után a távolléti díj 70%-át és annak járulékterheit a munkáltatók és az érintették viselték. Az új szabályozásnak köszönhetően sem a munkáltatónak sem az ellátásra jogosultaknak nem kell tb-járulékot fizetni.

A fenti új szabályok 2011. május 1-jén léptek hatályba.

Megváltoznak-e a számítás alapjai?

Változatlanok maradnak a számítás alapjai. Nincs változás abban a tekintetben, hogy a táppénz mértéke legalább 2 éves biztosítási előzmény esetén 60%, ennél rövidebb előzmény és kórházi ápolás esetén 50%. A táppénzt továbbra is természetesen az Egészségbiztosítási Alap finanszírozza, a munkáltató annak egyharmadát fizeti táppénz-hozzájárulásként. Ugyancsak nincs változás a táppénz számításában: a táppénz összegét főszabályként a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem átlaga alapján kell megállapítani. A távolléti díjat a távollét idején (időszakában) érvényes személyi alapbér és bérpótlékok alapján kell kiszámítani. A munkavállaló betegsége esetén (vagyis a betegszabadság idejére) a távolléti díj 70 %-a jár legfeljebb 15 munkanapra.

Büntethető lesz a táppénzcsalás

A kormány előterjesztésére a parlament előtt van a Büntetőtörvénykönyv szigorítása, ami lehetővé teszi, hogy a szociális támogatásokkal, társadalombiztosítási ellátásokkal kapcsolatos visszaélések büntethetőek legyenek. Akár 2 év szabadságvesztéssel is büntethető lesz az, aki ilyet követ el, és már 20 ezer forint összegnél is a büntetőjog látóterébe kerül a csaló. Május közepén kezdik meg a parlamenti vitát a javaslatról.

Megszűnik a passzív táppénz

A kormány 2011. május 12-i ülésén újabb a táppénz ellátást érintő változtatásokról is döntött, amelyekkel azt szeretné elérni, hogy minden a közpénzekből fizetett ellátást, így a táppénzt is valóban arra fordítsák, ami az eredendő célja: a betegség miatt kiesett kereset pótlására. A törvényjavaslatot várhatóan júniusban tárgyalja majd a parlament, és 2011. július 1-jétől léphetnek hatályba az új szabályok.

Megszűnik a passzív táppénz néven ismert ellátás, amit gyakran nem valódi betegség miatt veszik igénybe, hanem inkább a munkanélküliség elől menedéket ellátó „szociális ellátásként”. A kormány szeretné, ha a munkavállalók, illetve a munkaviszonnyal éppen nem rendelkezők „tiszta” játékszabályok között találhatnák meg helyüket az ellátórendszerben, azaz, aki valóban beteg, az a táppénz ellátásban részesüljön, aki nem beteg, hanem valójában munkanélküli az az álláskeresést ösztönző rendszerben.

Soron kívüli ellátás

Soron kívüli ellátásra lesznek jogosultak a keresőképtelen állományban lévők (pl. a járóbeteg-szakellátás keretében nyújtott szemészeti, kardiológiai, illetve mozgásszervi rehabilitációs ellátások esetében) azért, hogy csak azért, mert valakinek a felülvizsgálatra kell várnai napokat-heteket ne legyen feleslegesen keresőképtelen állományban, táppénzen.

Ez azt jelenti, hogy a keresőképtelenséget megállapító orvos diagnosztikus vagy terápiás célú egészségügyi ellátásra soronkívüliséget biztosító beutalót adhat, amennyiben az érintett táppénzre jogosult és legalább 15 napja keresőképtelen állományban van.

A szakrendelők a rendelési idejük meghatározott részében továbbra is kötelesek nem soron kívüli betegeket fogadni. Az azonnali és sürgős ellátást, beavatkozást igénylő betegek továbbra is abszolút elsőbbséget élveznek.

A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás kizárólag a betegfogadási lista alapján nyújtható járóbeteg-szakellátások esetében vehető igénybe. A fekvőbeteg-szakellátást (kórházi kezelést) továbbra is intézményi várólista alapján lehet igénybe venni, a keresőképtelenség miatti soron kívüliség a kórházi kezelésekre, mint például csípő-, illetve térdprotézis műtétekre, szürkehályog műtétekre, sérvműtétekre nem vonatkozik, azokat a biztosítottak továbbra is a várólistára történő felkerülés időpontja alapján jogosultak igénybe venni. A fekvőbeteg-szakellátások esetében a meghatározott időponttól eltérni továbbra is kizárólag az ellátás sürgős szüksége, szakmai indokoltsága, illetve az ellátás várható eredménye alapján lehet.

A transzplantációk, a PET/CT, továbbá a gamma sugársebészeti kezelés központi várólista alapján igénybe vehető ellátások, így ezekre sem terjed ki a keresőképtelenség miatti soron kívüliség, ezen ellátások is az eddig megszokott rendben és módon vehetők igénybe a biztosítottak számára. Fontos megjegyezni, hogy a keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat, továbbá a keresőképtelenség miatti soron kívüli esetek ellátására fordítható idő – az új szabályok hatálybalépését követően – nem haladhatja meg az adott szakrendelés napi rendelési idejének 60 százalékát. A laboratóriumi vizsgálatok jellegükből adódóan olyan tevékenységek, amelyek jelenleg is folyamatosan zajlanak, esetükben nincs jelenleg sem hosszabb várakozás, így azokat a megszokott rendben végzik továbbra is.

Elektronikus igénylés

A pénzbeli ellátások iránti igény a jövőben elektronikus úton is benyújtható lesz. A jövőben a foglalkoztatók a pénzbeli ellátások iránti kérelmeket, hasonlóan az adóbevallásokhoz, elektronikus úton nyújthatják be az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz, annak honlapján közzétett program segítségével.

A visszaélést elkövető orvos is felelősségre vonható

Egy új szigorítás is életbe lép életbe: az az orvos, aki a keresőképtelenséget jogosulatlanul állapítja meg, köteles lesz maga is a jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátások visszafizetésére. Az eddig hatályos szabály szerint a jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetésére kötelezni a beteget, a foglalkoztatót, az egészségügyi szolgáltatót lehetett, mostantól az orvosnak is szembe kell nézni a büntetéssel.

Ha az OEP azt állapítja meg, hogy az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a beteg, a foglalkoztató és az orvos is felelős, akkor a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni az OEP részére. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.

Az ellenőrzés tekintetében a szabályozás nem változott, az OEP felülvéleményező főorvosai a 30 napot meghaladó keresőképtelenséget továbbra is havonta legalább egyszer felülvéleményezik (megvizsgálják a beteget, a betegdokumentációt, szükség esetén a beteget további vizsgálatra utalhatják, döntenek a keresőképesség vagy keresőképtelenség kérdésében). Az egy hónapot meghaladóan táppénzes állományban lévő fekvőbetegek esetén pedig az orvosszakmai felülvéleményezést a beteg tartózkodási helyén is elvégezhetik.

(kormany.hu)